Leczenie przewlekłej szczeliny odbytu

W badaniu Marii i wsp. (Wydanie z 22 stycznia) porównując toksynę botulinową i sól fizjologiczną do leczenia przewlekłej szczeliny odbytu, wstrzyknięcie toksyny botulinowej jest określane jako nieinwazyjne. Chociaż oczywiście mniej inwazyjny niż zabieg chirurgiczny, miejscowe wstrzyknięcie do zwieracza odbytu może być skomplikowane z powodu sepsy lub upośledzenia trzymania moczu, 2 co czyni termin niedokładnym. Nieznaczne lub przemijające nietrzymanie moczu można łatwo pominąć w obserwacji jednomiesięcznej, jeśli nie jest poszukiwane. Nie powiedziano nam, czy wynik ten został uwzględniony w badaniu, jak wskazano w dołączonym komentarzu redakcyjnym.3
Endoskopowe rozszerzenie odbytu jest nieoperacyjną opcją leczenia przewlekłej szczeliny odbytu. Zastosowanie znormalizowanej techniki rozszerzania odbytu za pomocą retraktora Parks lub balonu wyklucza możliwość trwałego nietrzymania moczu lub powikłań rany i stwierdzono, że jest ono bezpieczne (1,3 procent częstości przejściowego niewielkiego nietrzymania moczu) i skuteczne (94 procentowe tempo wyleczeń) w badaniu 146 pacjentów z przewlekłymi szczelinami odbytu.4 Technikę tę następnie zaadaptowano do użytku endoskopowego z anodą dwuwaniową i oceniano prospektywnie u 62 pacjentów z przewlekłymi szczelinami odbytu. Wskaźnik wyleczenia wyniósł 52 procent w ciągu tygodnia i 95,2 procent w ciągu miesiąca, a stopa nawrotów wynosiła 2,2 procent po 24 miesiącach. Nie stwierdzono żadnych wad w wstrzemięźliwości
Ogólna niedoszacowanie, na które spadło przymusowe poszerzenie analne, nie powinno być rozszerzone na kontrolowane lub precyzyjne poszerzenie odbytu, inną technikę o znacznie różniących się wynikach. Endoskopowe rozszerzenie odbytu można wykonać podczas jednej sesji ambulatoryjnej, zwykle w czasie sigmoidoskopii, którą poddaje się większość pacjentów z przewlekłymi szczelinami odbytu. Badania porównawcze, które obejmują endoskopowe rozszerzenie dylatacyjne, są uzasadnione, jeśli cały zakres nieoperacyjnych wyborów leczenia dla przewlekłej szczeliny odbytu ma być analizowany.
Manuel Pérez-Miranda, MD
Szpital Del Río Hortega, 47010 Valladolid, Hiszpania
José Maté Jiménez, MD, Ph.D.
Hospital de la Princesa, 28006 Madryt, Hiszpania
5 Referencje1. Maria G, Cassetta E, Gui D, Brisinda G, Bentivoglio AR, Albanese A. Porównanie toksyny botulinowej i soli fizjologicznej w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu. N Engl J Med 1998; 338: 217-220
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Lund JN, Scholefield JH. Etiologia i leczenie szczeliny odbytu. Br J Surg 1996; 83: 1335-1344
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Madoff RD. Terapia farmakologiczna szczeliny odbytu. N Engl J Med 1998; 338: 257-259
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Sohn N, Eisenberg MM, Weinstein MA, Lugo RN, Ader J. Precyzyjne powiększenie odbytu zwieracza – jego rola w leczeniu szczelin odbytu. Dis Colon Rectum 1992; 35: 322-327
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Perez-Miranda M, Robledo P, Alcalde M, Gomez-Cedenilla A, Mate Jimenez J. Endoskopowe rozszerzenie odbytu dla szczeliny w anodzie: nowy sposób leczenia ambulatoryjnego. Rev Esp Enferm Dig 1996; 88: 265-268
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Od 1838 r. Popularność analnego rozciągania w leczeniu pęknięcia wrosła i zmalała Ogólnie rzecz biorąc, dylatacja jest wyjątkowo prosta, ale technika jest trudna do ujednolicenia i została skrytykowana za powodowanie niekontrolowanego rozdarcia zwieracza. Wyniki są trudne do porównania, a czas obserwacji różni się między próbami. W kilku badaniach odnotowano szybką i skuteczną ulgę w objawach po zabiegu oraz częstość nawrotów od 2,2 do 12%; Szybkość wzrasta wraz z dłuższym okresem obserwacji1. Dylatacja napina zwieracz zewnętrzny, a także zwieracz wewnętrzny 1, a w rzeczywistości częstość występowania nietrzymania stolca lub brudzenia mieści się w zakresie od 0 do 62 procent, z nietrzymaniem stolca zgłaszanym do 16 procent przypadków. Endosonografia ana-logiczna wykazała zaburzenie wewnętrznego zwieracza odbytu i wzrost tkanki łącznej u 11 z 12 mężczyzn z nietrzymaniem stolca po rozszerzeniu odbytu.2 Trzech pacjentów miało również defekty zewnętrznego zwieracza.
Nielsen i współpracownicy3 zastosowali endosonografię odbytu, aby zbadać 20 pacjentów w ciągu dwóch do sześciu lat po rozszerzeniu odbytu: 2 zgłosili drobne zaburzenia w utrzymaniu i oboje mieli wady wewnętrznego zwieracza. Jednak 11 z 18 pacjentów kontynentu miało również defekty zwieracza, a 4 miało rozdrobnienie zwieracza wewnętrznego. Chociaż ci pacjenci nie zgłaszali nietrzymania moczu, mogą być narażeni na to ryzyko, jeśli zwieracz osłabnie wraz z wiekiem lub wykona dalsze operacje odbytu. Pérez-Miranda i wsp. [4] mieli doskonałe wyniki z techniką dylatacji (częstość nawrotów, 2,2%, brak powikłań); jednakże nie donieśli o wynikach manometrycznych lub sonograficznych, ani też nie wykazali integralności wewnętrznego zwieracza odbytu.
Giorgio Maria, MD
Daniele Gui, MD
Giuseppe Brisinda, MD
Universit. Cattolica del Sacro Cuore, I-00168 Rzym, Włochy
4 Referencje1. Corman ML. Operacja okrężnicy i odbytnicy. 3 ed. Filadelfia: JB Lippincott, 1993.
Google Scholar
2. Speakman CT, Burnett SJ, Kamm MA, Bartram CI. Zranienie zwieracza po amputacji odbytu wykazane przez endosonografię odbytu. Br J Surg 1991; 78: 1429-1430
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Nielsen MB, Rasmussen OO, Pedersen JF, Christiansen J. Ryzyko uszkodzenia zwieracza i analnego nietrzymania moczu po poszerzeniu odbytu o pęknięcie w jamie ustnej: badanie endosonograficzne. Dis Colon Rectum 1993; 36: 677-680
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Perez-Miranda M, Robledo P, Alcalde M, Gomez-Cedenilla A, Mate Jimenez J. Endoskopowe rozszerzenie odbytu dla szczeliny w anodzie: nowy sposób leczenia ambulatoryjnego. Rev Esp Enferm Dig 1996; 88: 265-268
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dla redaktora: Uszkodzenie zwieracza i wynikające z niego defekty w wstrzemięźliwości są dobrze udokumentowanymi powikłaniami dylatacji terapeutycznej.1,2 Chociaż zastosowanie znormalizowanego rozszerzenia za pomocą anoskopu3,4 lub balonu3 może rzeczywiście zmniejszyć te ryzyko, dane potwierdzające tę hipotezę są ograniczone do niekontrolowanych serii przypadków. Prospektywne badania i ultrasonograficzna ocena endoanalalna pacjentów, którzy przeszli precyzyjne poszerzenie analne, pozwolą wyjaśnić tę kwestię.
Robert D. Madoff, MD
University of Minnesota, Minneapolis, MN 55455
4 Referencje1 Speakman CT, Burnett SJ, Kamm MA, Bartram CI. Zranienie zwieracza po amputacji odbytu wykazane przez endosonografię odbytu. Br J Surg 1991; 78: 1429-1430
Crossref Web of Science MedlineG
[hasła pokrewne: za krótkie wędzidełkoklimakterium, monoderma, belimumab ]
[patrz też: za krótkie wędzidełko, windbot skrypty, zaburzenia somatyczne ]